Phiếu Hỏi Bệnh Đông Y
Họ và Tên :
Giới Tính :
Tuổi :
Quốc Gia:
Khu Vực:
Địa Chỉ :
Email :
Số Điện Thoại :
Liên Hệ Khác :
Thân Nhiệt :
Nhịp Tim :
Huyết Áp :
Thời Gian Mắc Bệnh :
Triệu Chứng Chính :
Hàn Nhiệt (Lạnh & Nóng)
Có sợ lạnh/ớn lạnh không :
Có sợ gió không :
Có sợ nóng không :
Có sốt rét (hàn nhiệt vãng lai) không :
Có phải biểu hiện nóng nhưng trong người lạnh không :
Mồ Hôi (Hãn)
Có ra mồ hôi không :
Vị trí ra mồ hôi :
Đầu (Đầu)
Có đau đầu không :
Có chóng mặt/hoa mắt không :
Có cứng gáy/cổ không :
Có khô mũi không :
Có ngạt mũi không :
Có chảy nước mũi không :
Nước mũi trong hay đục :
Có lở loét dưới mũi không :
Miệng (Khẩu)
Có đắng miệng không :
Có hôi miệng không :
Có đau răng không :
Khát (Khát)
Có khát nước/khô miệng không :
Thích uống nước lạnh hay nóng :
Lượng nước uống :
Nôn Ói (Ẩu Thổ)
Có buồn nôn không :
Có nôn ói không :
Hầu Họng (Yết Hầu)
Có sưng đau họng không :
Có khô họng không :
Có cảm giác vướng dị vật trong họng không :
Ho (Khái Thấu)
Có ho không :
Ho có đờm không :
Đờm trong hay đục :
Có khó thở/hen suyễn không :
Tai (Nhĩ)
Có ù tai không :
Có nghe kém/điếc tai không :
Có ve kêu trong tai không :
Thân Mình (Thân)
Trên người có mụn nhọt/chốc lở không :
Có đau mình mẩy không :
Có đau lưng không :
Có đau khớp xương không :
Có bồn chồn không yên không :
Có vàng da không :
Có bụng đầy, người nặng, khó xoay trở không :
Có miệng không cảm nhận được mùi vị, mặt nhờn không :
Có đau người không :
Tim Ngực (Tâm Hung)
Có bứt rứt trong lòng (tâm phiền) không :
Có hồi hộp (tâm quý) không :
Có đầy tức ngực (hung mãn) không :
Có cảm giác nghẹn ngực, khí đưa lên ngực không :
Có cảm giác bồn chồn, khó chịu trong lòng (tâm trung áo náo) không :
Có hụt hơi (đoản khí) không :
Có yếu sức (thiếu khí) không :
Có vùng dưới tim cứng (tâm hạ bĩnh ngạnh) không :
Có đau tim (tâm thống) không :
Có đau vùng dưới tim (tâm hạ thống) không :
Có vùng dưới tim cứng như đá (tâm hạ thạch ngạnh) không :
Có đau cứng đầy vùng dưới tim (tâm hạ mãn ngạnh thống) không :
Có đầy vùng dưới tim nhưng không đau (tâm hạ mãn nhi bất thống) không :
Có sợ hãi (khủng) không :
Có nóng rát tim (tâm thiêu) không :
Có khí xung lên tim (khí thượng xung tâm) không :
Có đau nóng rát trong lòng (tâm trung thống nhiệt) không :
Hông Sườn (Hiếp)
Có đau hông sườn (hiếp thống) không :
Có hông sườn đầy cứng (hiếp hạ bĩ ngạnh) không :
Có tràn dịch vùng dưới sườn (hiếp hạ hữu thủy khí) không :
Bụng (Phúc)
Có đau bụng (phúc thống) không :
Có khối cứng trong bụng (phúc ngạnh khối) không :
Có động dưới rốn (rễ rốn nhảy - tề kháng hách) không :
Có bụng dưới căng cứng (thiếu phúc cấp kết) không :
Có sôi bụng (phúc trung lôi minh) không :
Lưng (Bối)
Có đau lưng (bối thống) không :
Có sợ lạnh ở lưng (bối hàn) không :
Tay Chân (Tứ Chi)
Có tay chân lạnh (thủ túc hàn) không :
Có tay chân khó co duỗi (tứ chi nan khuất thân) không :
Có chuột rút (cước loanh cấp) không :
Có tay chân nặng nề đau mỏi (tứ chi trầm trọng thống) không :
Tình Trạng Tiểu Tiện (Tiểu Tiện Tình Huống)
Có tiểu khó (tiểu tiện nan) không :
Có tiểu nhiều lần/đái dắt (tiểu số) không :
Có tiểu gấp (tiểu cấp) không :
Có đái dầm (di niệu) không :
Màu sắc nước tiểu :
Lượng nước tiểu :
Tình Trạng Đại Tiện (Đại Tiện Tình Huống)
Có táo bón (bí kết) không :
Có tiêu chảy (hạ lợi) không :
Có cảm giác đi không hết (bất tận) không :
Có nhầy/nhớt (niết) không :
Có đại tiện nhầy máu (hạ lợi nùng huyết) không :
Tình Hình Ăn Uống (Ẩm Thực Tình Hình)
Có ợ chua (toan thủy) không :
Có đầy bụng (bĩ mãn) không :
Có ăn vào là nôn (thực tức tức ẩu) không :
Có đói nhưng không muốn ăn (cơ nhi bất dục thực) không :
Tình Hình Giấc Ngủ (Thùy Miên Tình Hình)
Có mất ngủ/khó ngủ (bất miên) không :
Có dễ tỉnh giấc (dị tinh) không :
Có buồn ngủ (hỷ miên) không :
Thần (Thần)
Có tinh thần không tỉnh táo (thần chí bất thanh) không :
Có sốt nói sảng (phát nhiệt cuồng ngữ) không :
Có mệt mỏi muốn ngủ (phù tụy dục miên) không :
Có dễ cáu giận (dị nộ) không :
Bệnh Cũ (Cựu Bệnh)
Có tiền sử bệnh cũ không :
Nguyên Nhân (Nhân)
Có biết nguyên nhân phát bệnh không :
Kinh Nguyệt Nữ Giới (Nữ Tính Kinh Nguyệt)
Chu kỳ kinh nguyệt có đều, sớm, muộn hay không đều không :
Màu sắc kinh nguyệt :
Có cục máu đông không :
Có đau bụng kinh không :
Có kèm theo khó chịu khác không :
Có khí hư (bạch đới) không :
Màu sắc khí hư :
Lượng khí hư nhiều hay ít :
Có mùi hôi không :
Có căng tức ngực không :
Màu Sắc Lưỡi (Thiệt Sắc)
Màu sắc lưỡi :
Sắc Mặt (Diện Sắc)
Sắc mặt bình thường :
Sắc mặt đỏ :
Sắc mặt trắng :
Sắc mặt xanh :
Sắc mặt đen :
Mạch (Mạch)
Mạch Phù (nổi) :
Mạch Khẩn (chặt) :
Mạch Hồng Đại (lớn) :
Mạch Trầm (chìm) :
Mạch Hoạt (trơn) :
Mạch Vi Tế (nhỏ yếu) :
Sinh Hoạt (Tức Tác)
Giờ ngủ :
Giờ thức dậy :
Công việc hàng ngày :
Giải thích khác :
Ghi chú khác :
