Formulário de Consulta de Medicina Chinesa
Nome :
Género :
Idade :
País:
Região:
Morada :
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Telefone :
Outro contacto :
Temperatura corporal :
Frequência cardíaca :
Pressão arterial :
Duração da condição :
Sintomas principais :
Calor e Frio (寒热)
Sente calafrios ou tem frio? :
Sente sensibilidade ao vento? :
Sente calor? :
Alternância entre calor e frio? :
Calor superficial com frio interno? :
Suor (汗)
Transpira? :
Localização da transpiração :
Cabeça (头)
Dores de cabeça? :
Tonturas ou vertigens? :
Rigidez na nuca ou costas? :
Secura nasal? :
Nariz entupido? :
Corrimento nasal? :
Corrimento nasal claro ou espesso? :
Feridas sob o nariz? :
Boca (口)
Sabor amargo na boca? :
Mau hálito? :
Dores de dentes? :
Sede (渴)
Sente sede ou boca seca? :
Prefere bebidas frias ou quentes? :
Quantidade de água que bebe :
Vómitos (呕吐)
Náuseas? :
Vómitos? :
Garganta (咽喉)
Garganta inflamada ou dorida? :
Garganta seca? :
Sensação de corpo estranho na garganta? :
Tosse (咳嗽)
Tosse? :
Tosse com expetoração? :
Expetoração clara ou espessa? :
Falta de ar? :
Ouvidos (聋)
Ouvidos entupidos? :
Dificuldade em ouvir? :
Zumbidos nos ouvidos? :
Corpo (身)
Erupções cutâneas ou feridas no corpo? :
Dores no corpo? :
Dores lombares? :
Dores articulares? :
Inquietação? :
Pele ou olhos amarelados? :
Abdómen distendido, corpo pesado, dificuldade em virar-se? :
Boca dormente e rosto baço? :
Dores corporais? :
Peito e Coração (心胸)
Inquietação? :
Palpitações? :
Sensação de plenitude no peito? :
Sensação de plenitude abaixo do coração, com subida de energia para o peito? :
Sensação de angústia ou arrependimento? :
Falta de ar? :
Cansaço para falar? :
Sensação de rigidez e plenitude abaixo do coração? :
Dores no coração? :
Dores abaixo do coração? :
Sensação de pedra dura abaixo do coração? :
Plenitude e dor dura abaixo do coração? :
Plenitude indolor abaixo do coração? :
Preocupação? :
Azia? :
Sensação de energia a subir para o coração? :
Dores e calor no coração? :
Zona das Costelas (胁)
Dores nas costelas? :
Sensação de rigidez e plenitude abaixo das costelas? :
Sensação de humidade abaixo das costelas? :
Abdómen (腹)
Dores abdominais? :
Massa abdominal dura? :
Pulsação abaixo do umbigo? :
Contração urgente no baixo ventre? :
Sons intestinais? :
Costas (背)
Dorsalgia? :
Sensibilidade ao frio nas costas? :
Membros (四肢)
Mãos e pés frios? :
Dificuldade em flexionar e estender os membros? :
Cãibras nos pés? :
Membros pesados e doloridos? :
Urina (小便情况)
Dificuldade em urinar? :
Micção frequente? :
Vontade urgente de urinar? :
Incontinência urinária? :
Cor da urina :
Volume de urina :
Fezes (大便情况)
Prisão de ventre? :
Diarreia? :
Sensação de evacuação incompleta? :
Fezes pegajosas? :
Fezes com pus ou sangue? :
Apetite (饮食情况)
Refluxo ácido? :
Distensão abdominal? :
Vómitos após comer? :
Fome sem desejo de comer? :
Sono (睡眠情况)
Dificuldade em adormecer? :
Acorda facilmente? :
Sono excessivo? :
Estado Mental (神)
Estado mental confuso? :
Delírio febril? :
Cansaço e sonolência? :
Irritabilidade? :
Historial Médico (旧病)
Historial de doenças anteriores? :
Causa (因)
Sabe a causa da doença? :
Menstruação (女性月经)
Ciclo menstrual: regular, adiantado, atrasado ou irregular? :
Cor do fluxo menstrual :
Coágulos sanguíneos? :
Dores menstruais? :
Outros desconfortos associados? :
Corrimento vaginal? :
Cor do corrimento :
Corrimento abundante ou escasso? :
Odor? :
Sensibilidade mamária? :
Cor da Língua (舌色)
Cor da língua :
Complexão (面色)
Complexão normal :
Complexão vermelha :
Complexão pálida :
Complexão azulada/arroxeada :
Complexão escura :
Pulso (脉)
Pulso superficial (浮)? :
Pulso tenso (紧)? :
Pulso inundante (洪大)? :
Pulso profundo (沉)? :
Pulso escorregadio (滑)? :
Pulso minúsculo e fino (微细)? :
Rotina (作息)
Hora de deitar :
Hora de levantar :
Ocupação profissional :
Outras observações :
Notas adicionais :
