TCG-Consultformulier
Naam :
Geslacht :
Leeftijd :
Land:
Regio:
Adres :
E-mail :
Telefoon :
Andere contactgegevens :
Temperatuur :
Hartslag :
Bloeddruk :
Ziekteduur :
Hoofdklachten :
Koude en Hitte (Han Re)
Last van koude/koude rillingen? :
Last van wind? :
Last van hitte? :
Afwisselend koude en hitte? :
Hitte aan oppervlak, koude intern? :
Zweet (Han)
Zweet? :
Plaats van zweten :
Hoofd (Tou)
Hoofdpijn? :
Duizeligheid/draaierig? :
Stijve nek/rug? :
Droge neus? :
Verstopte neus? :
Loopneus? :
Dun of dik snot? :
Zweren onder neus? :
Mond (Kou)
Bittere smaak? :
Slechte adem? :
Kiespijn? :
Dorst (Ke)
Dorst/droge mond? :
Voorkeur koud of warm drinken? :
Hoeveelheid drinken :
Braken (Ou Tu)
Misselijk/braakneigingen? :
Overgeven? :
Keel (Yan Hou)
Pijnlijke/gezwollen keel? :
Droge keel? :
Gevoel van brok in keel? :
Hoest (Ke Sou)
Hoest? :
Hoest met slijm? :
Dun of dik slijm? :
Benauwdheid? :
Oor (Long)
Verstopte oren? :
Slechthorendheid? :
Oorsuizen? :
Lichaam (Shen)
Huiduitslag/zweren? :
Pijn in lichaam? :
Rugpijn? :
Gewrichtspijn? :
Rusteloos/geïrriteerd? :
Gelige huid? :
Vol gevoel in buik, zwaar lichaam, moeilijk om te draaien? :
Droge mond, vettig gezicht? :
Lichaamspijn? :
Hart & Borst (Xin Xiong)
Onrust? :
Hartkloppingen? :
Vol gevoel op borst? :
Vol gevoel in maagstreek, opstijgende energie naar borst? :
Gevoel van wroeging/ongemak op borst? :
Kortademigheid? :
Weinig energie? :
Vol, hard gevoel in maagstreek? :
Pijn op borst? :
Pijn in maagstreek? :
Keihard gevoel in maagstreek? :
Vol, hard, pijnlijk gevoel in maagstreek? :
Vol, maar niet pijnlijk gevoel in maagstreek? :
Angstig? :
Brandend maagzuur? :
Energie stijgt op naar het hart? :
Pijn en branderig gevoel in hartstreek? :
Zij (Xie)
Pijn in zij? :
Vol, hard gevoel onder ribben? :
Water/vocht onder ribben? :
Buik (Fu)
Buikpijn? :
Hardebulten in buik? :
Kloppend gevoel onder navel? :
Acute pijn in onderbuik? :
Rommelende darmen? :
Rug (Bei)
Rugpijn? :
Koude rug? :
Ledematen (Si Zhi)
Koude handen/voeten? :
Moeite met strekken/buigen ledematen? :
Kramp in voeten? :
Zware, pijnlijke ledematen? :
Urine
Moeite met plassen? :
Vaak plassen? :
Urine-incontinentie? :
Bedplassen? :
Kleur urine :
Hoeveelheid urine :
Ontlasting
Verstopping? :
Diarree? :
Gevoel van incomplete lediging? :
Plakkerig? :
Bloed/slijm bij ontlasting? :
Eetlust & Spijsvertering
Oprispingen? :
Opgeblazen gevoel? :
Braken na eten? :
Honger maar geen eetlust? :
Slaap
Slaapproblemen/moeilijk inslapen? :
Snel wakker? :
Slaperigheid? :
Geest (Shen)
Verwardheid? :
Koortsachtig/verward praten? :
Extreme vermoeidheid/slaperigheid? :
Prikkelbaarheid? :
Medische geschiedenis
Eerdere aandoeningen? :
Oorzaak (Yin)
Bekende oorzaak klachten? :
Vrouwen: Menstruatie
Cyclus normaal, te vroeg, te laat, onregelmatig? :
Kleur menstruatiebloed :
Stolsels? :
Menstruatiepijn? :
Andere ongemakken? :
Witte vloed? :
Kleur witte vloed :
Weinig/veel witte vloed? :
Geur? :
Pijnlijke borsten? :
Tong
Tongkleur :
Gelaatskleur
Normale gelaatskleur :
Rode gelaatskleur :
Bleke gelaatskleur :
Blauw/groenige gelaatskleur :
Donkere gelaatskleur :
Pols (Mai)
Pols oppervlakkig (Fu)? :
Pols gespannen (Jin)? :
Pols vol/breed (Hong Da)? :
Pols diep (Chen)? :
Pols glibberig (Hua)? :
Pols fijn/draderig (Wei Xi)? :
Dagelijkse routine
Slaaptijd :
Wakker worden :
Dagelijkse bezigheden :
Overige opmerkingen :
Andere bijzonderheden :
