Borang Konsultasi TCM
Nama :
Jantina :
Umur :
Negara:
Negeri / Wilayah:
Alamat :
E-mel :
Telefon :
Cara Hubungan Lain :
Suhu Badan :
Kadar Denyutan Jantung :
Tekanan Darah :
Tempoh Penyakit :
Simptom Utama :
Sejuk & Panas
Rasa sejuk atau kesejukan :
Rasa takut angin :
Rasa takut panas :
Menggigil dan demam silih berganti :
Demam di luar tetapi sejuk di dalam :
Peluh
Berpeluh :
Kawasan berpeluh :
Kepala
Sakit kepala :
Pening atau kepala terasa berpusing :
Kekakuan leher dan belakang :
Kekeringan hidung :
Hidung tersumbat :
Hidung berair :
Lendir jernih atau keruh :
Luka atau bisul di bawah hidung :
Mulut
Rasa pahit di mulut :
Nafas berbau :
Sakit gigi :
Haus
Haus atau mulut kering :
Suka minum air sejuk atau suam :
Kuantiti minuman :
Muntah
Loya (rasa nak muntah) :
Muntah :
Tekak
Tekak bengkak dan sakit :
Tekak kering :
Rasa ada benda mengganjal di tekak :
Batuk
Batuk :
Batuk berkahak atau tidak :
Kahak jernih atau keruh :
Sukar bernafas (lelah) :
Pendengaran
Telinga tersumbat :
Kurang pendengaran :
Telinga berdengung :
Badan
Ruam atau bisul pada badan :
Sakit badan :
Sakit pinggang :
Sakit sendi :
Rasa gelisah :
Kulit atau mata kekuningan :
Perut kembung, badan berat, sukar bergerak :
Mulut tidak rasa dan muka berminyak/kusam :
Sakit badan :
Dada & Jantung
Rasa resah/gelisah :
Jantung berdebar :
Dada sesak :
Rasa penuh di ulu hati, rasa naik ke dada :
Rasa tidak selesa/gelisah di dada :
Sesak nafas :
Nafas pendek :
Rasa keras/sakit di ulu hati :
Sakit jantung :
Sakit di ulu hati :
Ulu hati keras seperti batu :
Ulu hati penuh, keras dan sakit :
Ulu hati penuh tetapi tidak sakit :
Risau tentang jantung :
Pedih ulu hati :
Rasa naik ke jantung :
Sakit dan rasa panas di jantung/ulu hati :
Rusuk
Sakit rusuk :
Rasa keras/bengkak di bawah rusuk :
Rasa ada air/cecair di bawah rusuk :
Perut
Sakit perut :
Ketulan keras di perut :
Berdegar-degar di bawah pusat :
Sakit kejang di bahagian bawah perut :
Bunyi usus (bergas) :
Belakang
Sakit belakang :
Belakang rasa sejuk :
Anggota
Tangan dan kaki sejuk :
Sukar menggerakkan tangan dan kaki :
Kekejangan kaki :
Tangan dan kaki berat dan sakit :
Air Kencing
Sukar kencing :
Kerap kencing :
Terkencing tak tertahan :
Terkiraing malam :
Warna air kencing :
Kuantiti air kencing :
Najis
Sembelit :
Cirit-birit :
Rasa tak habis buang air :
Berminyak/melekit :
Najis berdarah atau bernanah :
Selera Makan
Pedih hulu hati/naik asam :
Kembung perut :
Muntah selepas makan :
Lapar tetapi tak mahu makan :
Tidur
Sukar tidur :
Mudah terjaga :
Mengantuk :
Mental
Tidak sedar diri :
Mengigau demam :
Mengantuk dan letih :
Mudah marah :
Penyakit Lama
Ada sejarah penyakit lama :
Sebab
Tahu punca penyakit :
Haid (Wanita)
Kitaran haid: normal, awal, lewat atau tidak teratur :
Warna darah haid :
Ada ketulan darah :
Sakit ketika haid :
Ada simptom lain :
Keputihan :
Warna keputihan :
Keputihan banyak atau sedikit :
Ada bau :
Payudara kembung :
Warna Lidah
Warna lidah :
Warna Muka
Muka normal :
Muka kemerahan :
Muka pucat :
Muka kebiruan/kehijauan :
Muka kehitaman :
Nadi
Nadi timbul (Fu) :
Nadi tegang (Jin) :
Nadi besar dan kuat (Hong Da) :
Nadi tenggelam (Chen) :
Nadi licin (Hua) :
Nadi halus dan kecil (Wei Xi) :
Rutin Harian
Waktu tidur :
Waktu bangun :
Pekerjaan harian :
Keterangan lain :
Catatan lain :
