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中醫網上問診

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【中醫問診表下載】

中醫問診表

姓名 :

性別 :

年齡 :

國家:

地區:

地址 :

郵箱 :

電話 :

其他聯絡方式 :

體溫 :

心率 :

血壓 :

病程 :

主要病情 :

寒熱

有無怕寒怕冷 :

有無怕風 :

有無怕熱 :

有無寒熱往來 :

是否表有熱裏有寒 :

汗

有無汗出 :

出汗部位 :

頭

有無頭痛 :

有無頭暈頭眩 :

有無項背強 :

有無鼻乾 :

是否鼻塞 :

是否流鼻涕 :

流清涕定係濁涕 :

有無鼻下生瘡 :

口

是否口苦 :

是否口臭 :

是否牙痛 :

渴

是否口渴口乾 :

喜飲凍水定係熱水 :

飲水量 :

嘔吐

是否乾嘔 :

是否嘔吐 :

咽喉

是否咽喉腫痛 :

是否咽乾 :

是否咽中有異物 :

咳嗽

有無咳嗽 :

咳嗽有無痰 :

清痰定係濁痰 :

是否喘不已 :

聾

是否耳塞 :

是否耳聾 :

是否耳鳴 :

身

是否身上有瘡疹 :

是否身疼 :

是否腰痛 :

骨節疼痛 :

是否煩燥 :

是否身發黃 :

是否腹滿身重，難以轉側 :

是否口不仁面垢 :

有無身體痛 :

心胸

有無心煩 :

有無心悸 :

有無胸滿 :

有無心下逆滿，氣上衝胸 :

有無心中懊侬 :

有無短氣 :

有無少氣 :

有無心下痞硬 :

有無心痛 :

有無心下痛 :

有無心下石硬 :

有無心下滿鞭痛 :

有無心下滿不痛 :

有無怕心 :

有無心燒 :

有無氣上撞心 :

有無心中疼熱 :

脅

有無脅痛 :

有無脅下痞硬 :

是否脅下有水氣 :

腹

有無腹痛 :

有無腹硬塊 :

有無臍下悸 :

有無少腹急結 :

有無腹中雷鳴 :

背

是否背痛 :

是否背怕寒 :

四肢

是否手足寒 :

是否四肢難屈伸 :

是否腳攣急 :

是否四肢沉重疼痛 :

小便情況

是否小便難 :

有無尿頻小便數 :

是否尿急 :

是否遺尿 :

小便顏色 :

排便量 :

大便情況

是否便秘 :

是否下痢 :

有無排不盡 :

是否粘膩 :

是否大便有膿血 :

飲食情況

有無反酸 :

有無肚脹 :

有無遇食則吐 :

有無飢不欲食 :

睡眠情況

有無不得眠，難以入睡 :

有無易醒 :

有無嗜睡 :

神

有無神志不清 :

有無發熱亂語 :

有無疲憊欲睡 :

有無易怒 :

舊病

是否有舊病史 :

因

是否知道生病原因 :

女性月經

月經時間是否正常或提前或延後或不定期 :

月經顏色 :

有無血塊 :

是否有痛經 :

是否伴有其它不適 :

有無白帶 :

白帶顏色 :

白帶量多定係量少 :

是否有異味 :

是否乳脹 :

舌色

舌色 :

面色

面色正常 :

面色紅 :

面色白 :

面色青 :

面色黑 :

脈

脈浮 :

脈緊 :

脈洪大 :

脈沉 :

脈滑 :

脈微細 :

作息

睡覺時間 :

起床時間 :

日常工作 :

其他說明 :

其他備註 :

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