オンライン中医問診 | 遠隔診断と漢方薬処方

中医問診表

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心拍数 :

血圧 :

発病からの経過 :

主な症状 :

寒熱（かんねつ）

寒気・悪寒はありますか :

風が嫌ですか :

ほてり・熱感はありますか :

寒気と熱感が交互に来ますか :

表面は熱く、内部は寒い状態ですか :

汗（かん）

発汗はありますか :

汗をかく部位 :

頭（ず）

頭痛はありますか :

めまい・眩暈はありますか :

首や背中がこわばりますか :

鼻が渇きますか :

鼻づまりはありますか :

鼻水は出ますか :

鼻水は水様性还是粘性性ですか :

鼻の下にできものはありますか :

口（こう）

口が苦いですか :

口臭はありますか :

歯痛はありますか :

渇（かつ）

口渇・口干はありますか :

冷たい飲み物と温かい飲み物、どちらを好みますか :

一日の水分摂取量 :

嘔吐（おうと）

吐き気はありますか :

嘔吐はありますか :

咽喉（いんこう）

咽喉の腫れや痛みはありますか :

咽喉の渇きはありますか :

咽喉に異物感はありますか（ヒステリー球） :

咳嗽（がいそう）

咳嗽はありますか :

痰はからみますか :

痰は透明还是黄色/緑色ですか :

喘鳴（ぜんめい）や呼吸困難はありますか :

耳（みみ）

耳が詰まった感じはありますか :

難聴はありますか :

耳鳴りはありますか :

身体（しんたい）

皮膚の発疹やできものはありますか :

身体の痛みはありますか :

腰痛はありますか :

関節痛はありますか :

焦燥感（いらいら）はありますか :

黄疸（おうだん）はありますか :

腹部膨満感、身体が重く、動きにくいですか :

味覚障害や顔面のくすみはありますか :

身体の疼痛はありますか :

心胸（しんきょう）

心烦（いらいら）はありますか :

動悸（どうき）はありますか :

胸苦しさ・胸部膨満感はありますか :

みぞおちのつかえ感があり、気が胸に上衝しますか :

胸中にもだえるような不快感はありますか :

息切れはありますか（呼吸が浅い） :

気力がわかない・元気がないですか :

心下痞硬（みぞおちのつかえと硬さ）はありますか :

心痛はありますか :

心下痛（みぞおちの痛み）はありますか :

心下石硬（みぞおちが石のように硬い） :

心下満鞭痛（みぞおちが張り、硬く、痛む） :

心下満不痛（みぞおちは張るが痛まない） :

不安感はありますか :

胸焼けはありますか :

気が心臓部に上衝しますか :

心中疼熱（胸の中が熱く疼く） :

脇（きょう）

脇腹の痛みはありますか :

脇下の痞えや硬さはありますか :

脇下に水気（すいき）はありますか :

腹（ふく）

腹痛はありますか :

腹部のしこりはありますか :

臍下悸（さいかき：へその下がぴくぴく動く）はありますか :

少腹急結（下腹部が差し込むように痛む）はありますか :

腹中雷鳴（お腹がゴロゴ鳴る）はありますか :

背（はい）

背中の痛みはありますか :

背中が冷えますか :

四肢（しし）

手足が冷えますか :

手足の屈伸が困難ですか :

脚のつり（腓返り）はありますか :

四肢が重だるく痛みますか :

小便（しょうべん）の状態

排尿困難はありますか :

頻尿はありますか :

尿意切迫はありますか :

遺尿（尿漏れ）はありますか :

尿の色 :

尿量 :

大便（だいべん）の状態

便秘はありますか :

下痢はありますか :

残便感はありますか :

便が粘る（ねばる）ですか :

便に膿や血が混じりますか :

飲食（いんしょく）の状態

胃酸の逆流はありますか :

腹部の張りはありますか :

食べると吐いてしまいますか :

空腹感はあるが食欲がない :

睡眠（すいみん）の状態

不眠症・入眠困難はありますか :

途中覚醒はありますか :

過度の眠気（嗜睡）はありますか :

神（しん）

意識混濁はありますか :

発熱と譫妄（せんもう：うわ言）はありますか :

疲労感と眠気はありますか :

怒りっぽいですか :

既往症（きおうしょう）

既往症はありますか :

原因（いん）

ご病気の原因をご存知ですか :

女性：月経（げっけい）

月経周期は正常、早い、遅い、还是不規則ですか :

経血の色 :

血の塊はありますか :

月経痛はありますか :

その他の随伴症状はありますか :

おりものはありますか :

おりものの色 :

おりものの量は多いですか、少ないですか :

臭いはありますか :

乳房の張りはありますか :

舌色（ぜっしょく）

舌の色 :

面色（めんしょく）

普通 :

赤い :

青白い :

青ざめている :

黒ずんでいる :

脈（みゃく）

浮脈（ふみゃく） :

緊脈（きんみゃく） :

洪大脈（こうだいみゃく） :

沈脈（ちんみゃく） :

滑脈（かつみゃく） :

微細脈（びさいみゃく） :

生活リズム

就寝時間 :

起床時間 :

職業／日常の活動 :

その他・補足 :

備考 :