आयुर्वेद परामर्श फॉर्म
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अन्य संपर्क विधि :
शरीर का तापमान :
हृदय गति :
रक्तचाप :
रोग की अवधि :
मुख्य लक्षण :
सर्दी-गर्मी (寒热)
क्या ठंड या सर्दी लगती है? :
क्या हवा से डर लगता है? :
क्या गर्मी से डर लगता है? :
क्या बार-बार सर्दी-गर्मी होती रहती है? :
क्या बाहर गर्मी और अंदर सर्दी महसूस होती है? :
पसीना (汗)
क्या पसीना आता है? :
पसीना आने का स्थान :
सिर (头)
क्या सिरदर्द है? :
क्या चक्कर आते हैं या सिर घूमता है? :
क्या गर्दन या पीठ में अकड़न है? :
क्या नाक सूखी है? :
क्या नाक बंद है? :
क्या नाक बह रही है? :
नाक से साफ पानी या गाढ़ा स्राव आ रहा है? :
क्या नाक के नीचे फोड़े हैं? :
मुंह (口)
क्या मुंह में कड़वाहट है? :
क्या मुंह से बदबू आती है? :
क्या दांत में दर्द है? :
प्यास (渴)
क्या प्यास या मुंह सूखता है? :
ठंडा पानी पीना पसंद है या गर्म? :
पानी पीने की मात्रा :
उल्टी (呕吐)
क्या मतली या उबकाई आती है? :
क्या उल्टी होती है? :
गला (咽喉)
क्या गले में सूजन या दर्द है? :
क्या गला सूखा है? :
क्या गले में कुछ अटका हुआ महसूस होता है? :
खांसी (咳嗽)
क्या खांसी है? :
खांसी में बलगम है या नहीं? :
बलगम साफ है या गाढ़ा? :
क्या सांस फूलती है या तेज खांसी है? :
कान (聋)
क्या कान बंद feel होते हैं? :
क्या सुनाई कम देता है? :
क्या कानों में आवाज़ आती है (टिनिटस)? :
शरीर (身)
क्या शरीर पर फोड़े या चकत्ते हैं? :
क्या शरीर में दर्द है? :
क्या कमर में दर्द है? :
जोड़ों में दर्द :
क्या बेचैनी या चिड़चिड़ापन है? :
क्या शरीर का रंग पीला पड़ गया है? :
क्या पेट भरा हुआ और शरीर भारी लगता है, करवट लेने में कठिनाई होती है? :
क्या मुंह का स्वाद गड़बड़ है और चेहरा मलिन है? :
क्या शरीर में दर्द है? :
हृदय और छाती (心胸)
क्या मानसिक बेचैनी है? :
क्या धड़कन महसूस होती है (हृदय की धड़कन का तेज होना)? :
क्या छाती में भारीपन या जकड़न है? :
क्या छाती में उलटी हुई भराव और सीने में ऊपर की ओर धक्का महसूस होता है? :
क्या मन में उदासी या बेचैनी है? :
क्या सांस फूलती है? :
क्या सांस छोटी हो रही है या कमजोरी है? :
क्या पेट के ऊपरी हिस्से में सख्ती या जकड़न है? :
क्या हृदय में दर्द है? :
क्या पेट के ऊपरी हिस्से में दर्द है? :
क्या पेट के ऊपरी हिस्से में पत्थर जैसी सख्ती है? :
क्या पेट के ऊपरी हिस्से में भराव, सख्ती और दर्द है? :
क्या पेट के ऊपरी हिस्से में भराव है लेकिन दर्द नहीं है? :
क्या हृदय में डर या घबराहट feel होती है? :
क्या हृदय या छाती में जलन feel होती है? :
क्या ऐसा feel होता है जैसे कुछ हृदय की ओर धक्का दे रहा है? :
क्या हृदय या छाती में जलन और दर्द feel होता है? :
पसली (胁)
क्या पसलियों के नीचे दर्द है? :
क्या पसलियों के नीचे सख्ती या जकड़न है? :
क्या पसलियों के नीचे पानी जमा feel होता है? :
पेट (腹)
क्या पेट में दर्द है? :
क्या पेट में कोई सख्त गांठ feel होती है? :
क्या नाभि के नीचे फड़कन feel होती है? :
क्या निचले पेट में तेज जकड़न है? :
क्या पेट में गुड़गुड़ाहट की आवाज़ आती है? :
पीठ (背)
क्या पीठ में दर्द है? :
क्या पीठ को ठंडक लगती है? :
अंग (四肢)
क्या हाथ-पैर ठंडे रहते हैं? :
क्या हाथ-पैरों को मोड़ने-छोड़ने में कठिनाई होती है? :
क्या पैर की मांसपेशियों में अकड़न है? :
क्या हाथ-पैरों में भारीपन और दर्द है? :
मूत्र की स्थिति (小便情况)
क्या पेशाब करने में कठिनाई होती है? :
क्या बार-बार पेशाब आता है? :
क्या पेशाब करने की急切 महसूस होती है? :
क्या पेशाब का control नहीं रहता? :
पेशाब का रंग :
मात्रा :
मल की स्थिति (大便情况)
क्या कब्ज़ है? :
क्या दस्त हो रहे हैं? :
क्या मल पूरी तरह से नहीं निकलता feel होता है? :
क्या मल चिपचिपा है? :
क्या मल के साथ पस या खून आता है? :
भोजन की स्थिति (饮食情况)
क्या एसिडिटी या खट्टी डकारें आती हैं? :
क्या पेट फूला हुआ feel होता है? :
क्या खाने के बाद तुरंत उल्टी हो जाती है? :
क्या भूख लगती है लेकिन खाने का मन नहीं करता? :
नींद की स्थिति (睡眠情况)
क्या नींद नहीं आती या सोने में कठिनाई होती है? :
क्या नींद में बार-बार जाग जाते हैं? :
क्या अत्यधिक नींद आती है? :
मन (神)
क्या चेतना धुंधली है या confusion है? :
क्या बुखार में बेहोशी या भ्रम की स्थिति है? :
क्या थकान और नींद आने की इच्छा है? :
क्या चिड़चिड़ापन है? :
पुरानी बीमारी (旧病)
क्या कोई पुरानी बीमारी है? :
कारण (因)
क्या बीमारी का कारण पता है? :
महिलाओं का मासिक धर्म (女性月经)
मासिक धर्म समय पर आता है या जल्दी/देर से या अनियमित? :
मासिक धर्म का रंग :
क्या खून के थक्के आते हैं? :
क्या पीरियड्स में दर्द होता है? :
क्या अन्य कोई तकलीफ़ होती है? :
क्या सफेद पानी (ल्यूकोरिया) आता है? :
सफेद पानी का रंग :
सफेद पानी की मात्रा अधिक है या कम? :
क्या कोई दुर्गंध है? :
क्या स्तनों में सूजन या दर्द feel होता है? :
जीभ का रंग (舌色)
जीभ का रंग :
चेहरे का रंग (面色)
चेहरे का रंग सामान्य :
चेहरे का रंग लाल :
चेहरे का रंग पीला/सफेद :
चेहरे का रंग नीला/हरा :
चेहरे का रंग काला :
नाड़ी (脉)
नाड़ी तेज (浮) :
नाड़ी तनी हुई (紧) :
नाड़ी विस्तृत और शक्तिशाली (洪大) :
नाड़ी गहरी (沉) :
नाड़ी फिसलनदार (滑) :
नाड़ी बहुत महीन और कमजोर (微细) :
दिनचर्या (作息)
सोने का समय :
उठने का समय :
दैनिक कार्य :
अन्य विवरण :
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