Formulir Konsultasi TCM
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Negara:
Wilayah:
Alamat :
Email :
Telepon :
Kontak Lainnya :
Suhu Tubuh :
Detak Jantung :
Tekanan Darah :
Lama Sakit :
Kondisi Utama :
Panas Dingin
Apakah merasa kedinginan :
Apakah takut angin :
Apakah merasa kepanasan :
Apakah panas dan dingin bergantian :
Apakah permukaan panas dalam dingin :
Keringat
Berkeringat atau tidak :
Area berkeringat :
Kepala
Sakit kepala atau tidak :
Pusing atau tidak :
Leher dan punggung kaku atau tidak :
Hidung kering atau tidak :
Hidung tersumbat atau tidak :
Pilek atau tidak :
Ingus bening atau keruh :
Bisul di bawah hidung atau tidak :
Mulut
Mulut terasa pahit atau tidak :
Bau mulut atau tidak :
Sakit gigi atau tidak :
Haus
Haus dan mulut kering atau tidak :
Suka minum dingin atau panas :
Jumlah minum :
Muntah
Mual atau tidak :
Muntah atau tidak :
Tenggorokan
Tenggorokan bengkak sakit atau tidak :
Tenggorokan kering atau tidak :
Ada benda asing di tenggorokan atau tidak :
Batuk
Batuk atau tidak :
Batuk berdahak atau tidak :
Dahak bening atau keruh :
Napas tersengal atau tidak :
Telinga
Telinga tersumbat atau tidak :
Tuli atau tidak :
Telinga berdenging atau tidak :
Tubuh
Ada ruam atau bisul di tubuh atau tidak :
Sakit badan atau tidak :
Sakit pinggang atau tidak :
Sakit sendi :
Gelisah atau tidak :
Kulit menguning atau tidak :
Perut kembung badan berat, sulit bergerak atau tidak :
Mulut tidak sensitif, muka kusam atau tidak :
Sakit badan atau tidak :
Dada dan Jantung
Gelisah atau tidak :
Jantung berdebar atau tidak :
Dada sesak atau tidak :
Perut atas terasa penuh, ada yang mendorong ke dada atau tidak :
Perasaan tidak nyaman di hati atau tidak :
Napas pendek atau tidak :
Kurang energi atau tidak :
Perut atas terasa keras atau tidak :
Sakit jantung atau tidak :
Sakit di ulu hati atau tidak :
Ulu hati sekeras batu atau tidak :
Ulu hati penuh, keras, dan sakit atau tidak :
Ulu hati penuh tidak sakit atau tidak :
Takut atau tidak :
Panas di hati atau tidak :
Ada yang menabrak jantung atau tidak :
Sakit dan panas di hati atau tidak :
Pinggang
Sakit pinggang atau tidak :
Pinggang terasa keras atau tidak :
Ada cairan di bawah pinggang atau tidak :
Perut
Sakit perut atau tidak :
Ada benjolan keras di perut atau tidak :
Berdebar di bawah pusar atau tidak :
Perut bagian bawah terasa kencang atau tidak :
Suara bergemuruh di perut atau tidak :
Punggung
Sakit punggung atau tidak :
Punggung takut dingin atau tidak :
Anggota Gerak
Tangan dan kaki dingin atau tidak :
Sulit menggerakkan lengan dan kaki atau tidak :
Kaki kram atau tidak :
Lengan dan kaki terasa berat dan sakit atau tidak :
Kondisi Urin
Sulit buang air kecil atau tidak :
Sering buang air kecil atau tidak :
Anyang-anyangan atau tidak :
Mengompol atau tidak :
Warna urin :
Volume urin :
Kondisi Feses
Sembelit atau tidak :
Diare atau tidak :
Terasa tidak tuntas atau tidak :
Lengket atau tidak :
Ada nanah atau darah dalam feses atau tidak :
Kondisi Makan
Asam lambung atau tidak :
Perut kembung atau tidak :
Muntah setelah makan atau tidak :
Lapar tapi tidak ingin makan atau tidak :
Kondisi Tidur
Sulit tidur atau tidak :
Mudah terbangun atau tidak :
Mengantuk atau tidak :
Spirit
Tidak sadarkan diri atau tidak :
Mengigau atau tidak :
Lelah dan ingin tidur atau tidak :
Mudah marah atau tidak :
Penyakit Lama
Ada riwayat penyakit lama atau tidak :
Penyebab
Tahu penyebab sakit atau tidak :
Menstruasi Wanita
Waktu menstruasi normal, maju, mundur, atau tidak teratur :
Warna darah menstruasi :
Ada gumpalan darah atau tidak :
Nyeri haid atau tidak :
Disertai ketidaknyamanan lain atau tidak :
Keputihan atau tidak :
Warna keputihan :
Keputihan banyak atau sedikit :
Ada bau atau tidak :
Payudara bengkak atau tidak :
Warna Lidah
Warna lidah :
Warna Muka
Warna muka normal :
Warna muka merah :
Warna muka pucat :
Warna muka kehijauan :
Warna muka gelap :
Nadi
Nadi mengambang (Fu) :
Nadi tegang (Jin) :
Nadi besar dan kuat (Hong Da) :
Nadi dalam (Chen) :
Nadi licin (Hua) :
Nadi halus dan lemah (Wei Xi) :
Jadwal
Waktu tidur :
Waktu bangun :
Pekerjaan sehari-hari :
Penjelasan lain :
Keterangan lain :
