Formulaire de Consultation MTC
Nom et Prénom :
Sexe :
Âge :
Pays :
Région :
Adresse :
Email :
Téléphone :
Autre moyen de contact :
Température :
Rythme cardiaque :
Pression artérielle :
Durée de la maladie :
Symptômes principaux :
Froid/Chaleur (寒热)
Sensation de froid/frilosité :
Sensation de vent :
Sensation de chaleur :
Alternance de froid et de chaleur :
Chaleur externe avec froid interne :
Transpiration (汗)
Transpiration présente :
Localisation de la transpiration :
Tête (头)
Céphalées :
Vertiges/étourdissements :
Raideur nuque/dos :
Sécheresse nasale :
Nez bouché :
Écoulement nasal :
Écoulement clair ou épais :
Pustules sous le nez :
Bouche (口)
Goût amer :
Mauvaise haleine :
Douleur dentaire :
Soif (渴)
Sécheresse buccale/soif :
Préférence eau froide/chaude :
Quantité bue :
Vomissements (呕吐)
Nausées :
Vomissements :
Gorge (咽喉)
Gorge irritée/douloureuse :
Sécheresse gorge :
Sensation corps étranger gorge :
Toux (咳嗽)
Toux :
Toux grasse/sèche :
Expectorations claires/épaisses :
Essoufflement :
Oreilles (聋)
Oreilles bouchées :
Baisse audition :
Acouphènes :
Corps (身)
Éruptions/boutons :
Douleurs corporelles :
Lombalgie :
Douleurs articulaires :
Agitation :
Teint jaune :
Ventre plein, corps lourd, difficulté à se tourner :
Bouche engourdie, teint terne :
Douleurs généralisées :
Cœur/Poitrine (心胸)
Agitation mentale :
Palpitations :
Sensation plénitude thoracique :
Sensation remontée thoracique :
Sentiment d'angoisse :
Essoufflement :
Manque de souffle :
Estomac dur :
Douleur cardiaque :
Douleur épigastrique :
Estomac dur comme pierre :
Douleur épigastrique dure :
Plénitude épigastrique non douloureuse :
Anxiété :
Brûlure cardiaque :
Sensation choc remontant au cœur :
Douleur et brûlure épigastrique :
Côtes (胁)
Douleur hypocondriaque :
Masse hypocondriaque dure :
Sensation humidité hypocondres :
Ventre (腹)
Douleur abdominale :
Masse abdominale dure :
Palpitations sous-ombilicales :
Tension hypogastrique :
Borborygmes :
Dos (背)
Dorsalgie :
Sensation froid dorsal :
Membres (四肢)
Mains/pieds froids :
Raideur articulaire :
Crampes mollets :
Membres lourds et douloureux :
Urines (小便情况)
Difficulté urinaire :
Pollakiurie :
Urgence mictionnelle :
Énurésie :
Couleur urines :
Volume urinaire :
Selles (大便情况)
Constipation :
Diarrhée :
Sensation évacuation incomplète :
Selles collantes :
Selles glairo-sanglantes :
Appétit (饮食情况)
Reflux acide :
Ballonnement :
Vomissements après repas :
Faim sans désir de manger :
Sommeil (睡眠情况)
Insomnie (difficulté d'endormissement) :
Réveils nocturnes :
Somnolence :
Esprit (神)
Confusion mentale :
Délire avec fièvre :
Léthargie/envie de dormir :
Irritabilité :
Antécédents (旧病)
Antécédents médicaux :
Cause (因)
Cause supposée de la maladie :
Femme - Règles (女性月经)
Cycle : normal/avancé/retardé/irrégulier :
Couleur sang :
Caillots :
Dysménorrhée :
Autres symptômes associés :
Leucorrhées :
Couleur leucorrhées :
Abondance leucorrhées :
Odeur leucorrhées :
Tension mammaire :
Langue (舌色)
Couleur langue :
Teint (面色)
Teint normal :
Teint rouge :
Teint pâle :
Teint bleu/vert :
Teint sombre/noir :
Pouls (脉)
Pouls superficiel (浮) :
Pouls tendu (紧) :
Pouls large/volumineux (洪大) :
Pouls profond (沉) :
Pouls glissant (滑) :
Pouls ténu (微细) :
Rythme de vie (作息)
Heure du coucher :
Heure du lever :
Profession/Activité :
Autres symptômes :
Remarques supplémentaires :
