Formulario de Diagnóstico MTC
Nombre :
Género :
Edad :
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Región:
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Otro contacto :
Temperatura :
Ritmo cardíaco :
Presión arterial :
Duración del malestar :
Síntomas principales :
Calor/Frío
Sensibilidad al frío :
Sensibilidad al viento :
Sensibilidad al calor :
Alternancia calor-frío :
Calor superficial con frío interno :
Sudoración
Sudoración :
Zonas de sudoración :
Cabeza
Dolor de cabeza :
Mareos/Vértigos :
Rigidez de nuca :
Sequedad nasal :
Congestión nasal :
Secreción nasal :
Secreción clara o espesa :
Irritación nasal :
Boca
Sabor amargo :
Mal aliento :
Dolor dental :
Sed
Boca seca/Sed :
Prefiere líquidos fríos o calientes :
Cantidad de ingesta :
Vómitos
Náuseas :
Vómitos :
Garganta
Dolor de garganta :
Sequedad de garganta :
Sensación de cuerpo extraño :
Tos
Tos :
Tos con flema :
Flema clara o espesa :
Dificultad respiratoria :
Oídos
Oídos tapados :
Pérdida auditiva :
Zumbidos :
Cuerpo
Erupciones cutáneas :
Dolor corporal :
Dolor lumbar :
Dolor articular :
Inquietud :
Coloración amarillenta :
Hinchazón y pesadez abdominal :
Boca pastosa y aspecto cetrino :
Dolor generalizado :
Pecho/Corazón
Ansiedad :
Palpitaciones :
Opresión torácica :
Sensación de ascenso de energía :
Agitación mental :
Falta de aliento :
Cansancio al hablar :
Masa epigástrica :
Dolor cardíaco :
Dolor epigástrico :
Endurecimiento epigástrico :
Dolor y endurecimiento epigástrico :
Hinchazón epigástrica no dolorosa :
Miedo :
Acidez :
Sensación de energía que sube :
Dolor y calor epigástrico :
Costados
Dolor en costados :
Masa en hipocondrio :
Hinchazón hipocondrial :
Abdomen
Dolor abdominal :
Bultos abdominales :
Palpitaciones bajo ombligo :
Contracción hipogástrica :
Ruidos intestinales :
Espalda
Dolor de espalda :
Frío en espalda :
Extremidades
Manos/pies fríos :
Dificultad para mover articulaciones :
Calambres :
Dolor y pesadez en extremidades :
Orina
Dificultad para orinar :
Micción frecuente :
Urgencia urinaria :
Incontinencia :
Color de orina :
Volumen :
Heces
Estreñimiento :
Diarrea :
Sensación de evacuación incompleta :
Heces pegajosas :
Heces con moco/sangre :
Digestión
Acidez :
Hinchazón abdominal :
Vómito después de comer :
Hambre sin apetito :
Sueño
Insomnio :
Despertar frecuente :
Somnolencia :
Estado Mental
Confusión mental :
Delirio con fiebre :
Cansancio extremo y somnolencia :
Irritabilidad :
Enfermedades Previas
Historial médico :
Causa
Posible causa del malestar :
Menstruación
Ciclo menstrual: regular, adelantado, atrasado, irregular :
Color del flujo :
Coágulos :
Dolor menstrual :
Otros síntomas :
Flujo vaginal :
Color del flujo vaginal :
Cantidad de flujo :
Olor :
Dolor o hinchazón mamaria :
Lengua
Color de la lengua :
Rostro
Color normal :
Enrojecido :
Pálido :
Azulado/Verduzco :
Oscuro :
Pulso
Superficial :
Tenso :
Amplio y grande :
Profundo :
Resbaladizo :
Débil y fino :
Rutina
Hora de dormir :
Hora de despertar :
Ocupación :
Otras observaciones :
Comentarios adicionales :
