TCM-Anamneseblatt (Fragebogen zur Krankengeschichte)
Name :
Geschlecht :
Alter :
Land:
Kanton/Region:
Adresse :
E-Mail :
Telefon :
Andere Kontaktmöglichkeiten :
Körpertemperatur :
Herzfrequenz (Puls) :
Blutdruck :
Krankheitsdauer :
Hauptbeschwerden :
Kälte- und Hitzegefühl (寒热 Han Re)
Frieren oder Kältegefühl? :
Empfindlichkeit gegen Wind? :
Hitzegefühl? :
Wechsel zwischen Kälte- und Hitzegefühl? :
Heisse Haut, aber innerliches Kältegefühl? :
Schwitzen (汗 Han)
Vermehrte Schweissneigung? :
Wo schwitzen Sie? :
Kopf (头 Tou)
Kopfschmerzen? :
Schwindel? :
Steifigkeit im Nacken/Rücken? :
Trockene Nase? :
Verstopfte Nase? :
Laufende Nase? :
Klares oder gelbliches Nasensekret? :
Wunde Stellen/Geschwüre in der Nase? :
Mund (口 Kou)
Bitterer Geschmack im Mund? :
Mundgeruch? :
Zahnschmerzen? :
Durst (渴 Ke)
Durstgefühl? Trockener Mund? :
Bevorzugen Sie kalte oder warme Getränke? :
Wie viel trinken Sie? :
Erbrechen (呕吐 Ou Tu)
Übelkeit? :
Erbrechen? :
Hals/Rachen (咽喉 Yan Hou)
Halsschmerzen? Geschwollener Rachen? :
Trockener Rachen? :
Gefühl eines Fremdkörpers im Hals? :
Husten (咳嗽 Ke Sou)
Husten? :
Produktiver Husten (mit Auswurf)? :
Klarer oder gelblicher Auswurf? :
Atemnot/Kurzatmigkeit? :
Ohren (聋 Long)
Verstopfte Ohren? :
Schwerhörigkeit? :
Ohrgeräusche (Tinnitus)? :
Körper (身 Shen)
Hautausschlag/Geschwüre? :
Körperschmerzen? :
Rückenschmerzen? :
Gelenkschmerzen? :
Unruhe/Reizbarkeit? :
Gelbfärbung der Haut? :
Völlegefühl, schwerer Körper, schwer zu drehen? :
Geschmacksverlust, fahle Gesichtsfarbe? :
Körperschmerzen? :
Brust/Herz (心胸 Xin Xiong)
Innere Unruhe? :
Herzklopfen/Palpitationen? :
Engegefühl in der Brust? :
Völlegefühl unter dem Brustbein, aufsteigendes Gefühl zur Brust? :
Gefühl der Beklemmung? :
Kurzatmigkeit? :
Energieverlust? :
Völlegefühl/Verhärtung unter dem Brustbein? :
Herzschmerzen? :
Schmerzen unter dem Brustbein? :
Steinharte Verhärtung unter dem Brustbein? :
Schmerzhafte Verhärtung unter dem Brustbein? :
Völlegefühl ohne Schmerzen unter dem Brustbein? :
Angst? :
Sodbrennen? :
Aufsteigendes Gefühl zum Herzen? :
Brennende Schmerzen in der Herzgegend? :
Seiten (胁 Xie)
Seitenschmerzen? :
Verhärtung an den Seiten? :
Völlegefühl durch Flüssigkeit an den Seiten? :
Bauch (腹 Fu)
Bauchschmerzen? :
Verhärtungen im Bauch? :
Klopfendes Gefühl unter dem Nabel? :
Plötzliche Verkrampfung im Unterbauch? :
Gluckern im Bauch? :
Rücken (背 Bei)
Rückenschmerzen? :
Kälteempfindlichkeit des Rückens? :
Gliedmassen (四肢 Si Zhi)
Kalte Hände und Füsse? :
Eingeschränkte Beweglichkeit der Arme und Beine? :
Wadenkrämpfe? :
Schwere, schmerzende Gliedmassen? :
Urin (小便 Xiao Bian)
Schwierigkeiten beim Wasserlassen? :
Häufiges Wasserlassen? :
Harndrang? :
Bettnässen? :
Farbe des Urins? :
Menge des Urins? :
Stuhlgang (大便 Da Bian)
Verstopfung? :
Durchfall? :
Gefühl der unvollständigen Entleerung? :
Klebriger Stuhl? :
Eitriges Blut im Stuhl? :
Appetit/Verdauung (饮食情况 Yin Shi Qing Kuang)
Sodbrennen? :
Blähungen/Völlegefühl? :
Erbrechen nach dem Essen? :
Hunger, aber keine Lust zu essen? :
Schlaf (睡眠情况 Shui Mian Qing Kuang)
Schlafstörungen, Einschlafprobleme? :
Häufiges Aufwachen? :
Vermehrte Schläfrigkeit? :
Geistiger Zustand (神 Shen)
Verwirrtheit? :
Fieber und Delirium? :
Erschöpfung, ständige Müdigkeit? :
Reizbarkeit? :
Vorerkrankungen (旧病 Jiu Bing)
Bekannte Vorerkrankungen? :
Ursache (因 Yin)
Vermutete Ursache der Erkrankung? :
Weiblicher Zyklus (女性月经 Nu Xing Yue Jing)
Zyklus regelmässig, zu früh, zu spät oder unregelmässig? :
Farbe der Menstruation? :
Blutklumpen? :
Regelschmerzen? :
Andere Begleiterscheinungen? :
Ausfluss? :
Farbe des Ausflusses? :
Starker oder schwacher Ausfluss? :
Geruch? :
Spannende Brüste? :
Zungenfarbe (舌色 She Se)
Zungenfarbe? :
Gesichtsfarbe (面色 Mian Se)
Normale Gesichtsfarbe? :
Gerötetes Gesicht? :
Blasses Gesicht? :
Bläulich-gräuliche Gesichtsfarbe? :
Dunkle Gesichtsfarbe? :
Puls (脉 Mai)
Oberflächlicher Puls (浮脉 Fu Mai)? :
Gespannter Puls (紧脉 Jin Mai)? :
Weiter, voller Puls (洪大脉 Hong Da Mai)? :
Tiefer Puls (沉脉 Chen Mai)? :
Schlüpfriger Puls (滑脉 Hua Mai)? :
Schwacher, dünner Puls (微细脉 Wei Xi Mai)? :
Tagesrhythmus (作息 Zuo Xi)
Zubettgehzeit :
Aufstehzeit :
Berufliche Tätigkeit :
Weitere Anmerkungen :
Sonstige Bemerkungen :
