Formulário de Avaliação de Medicina Chinesa
Nome :
Sexo :
Idade :
País:
Estado/Região:
Endereço :
E-mail :
Telefone :
Outro contato :
Temperatura corporal :
Frequência cardíaca :
Pressão arterial :
Duração dos sintomas :
Sintomas principais :
Calor e Frios
Sente calafrios ou frio :
Sensibilidade ao vento :
Sente calor excessivo :
Alternância entre calor e frio :
Calor superficial com frio interno :
Suor
Tem sudorese :
Localização da sudorese :
Cabeça
Dor de cabeça :
Tontura ou vertigem :
Rigidez na nuca ou costas :
Secura nasal :
Nariz entupido :
Coriza :
Secreção nasal clara ou espessa :
Feridas ou espinhas no nariz :
Boca
Sabor amargo na boca :
Mau hálito :
Dor de dente :
Sede
Sede ou boca seca :
Prefere bebidas frias ou quentes :
Quantidade de ingestão de líquidos :
Vômito
Náusea ou ânsia de vômito :
Vômito :
Garganta
Dor ou inchaço na garganta :
Garganta seca :
Sensação de corpo estranho na garganta :
Tosse
Tosse :
Tosse com ou sem expectoração :
Expectoração clara ou amarelada :
Falta de ar ou dispneia :
Auditivo
Sensação de ouvido entupido :
Perda auditiva :
Zumbido nos ouvidos :
Corpo
Erupções cutâneas ou feridas :
Dores no corpo :
Dor lombar :
Dores articulares :
Agitação ou inquietação :
Icterícia (pele/olhos amarelados) :
Abdômen distendido, corpo pesado, dificuldade para se virar :
Boca pastosa e compleição facial opaca :
Dores corporais :
Peito e Coração
Ansiedade ou agitação mental :
Palpitações cardíacas :
Sensação de plenitude no peito :
Sensação de plenitude epigástrica com refluxo :
Sensação de angústia ou opressão no peito :
Falta de ar :
Cansaço para falar (energia deficiente) :
Sensação de endurecimento ou plenitude epigástrica :
Dor no coração :
Dor epigástrica :
Endurecimento epigástrico :
Dor e endurecimento epigástrico :
Plenitude epigástrica sem dor :
Medo ou apreensão :
Sensação de queimação no coração (azia) :
Sensação de energia subindo para o coração :
Dor e calor no coração :
Laterais do Tronco
Dor nas laterais do tronco (área do fígado) :
Endurecimento ou massa nas laterais :
Sensação de água ou fluido nas laterais :
Abdômen
Dor abdominal :
Nódulos ou massas abdominais :
Pulsação ou palpitação abaixo do umbigo :
Contração ou tensão no baixo ventre :
Borborigmo (roncos intestinais altos) :
Costas
Dor nas costas :
Sensação de frio nas costas :
Membros
Mãos e pés frios :
Dificuldade de flexionar ou estender membros :
Cãibras ou contrações musculares :
Membros pesados e doloridos :
Urina
Dificuldade para urinar :
Micção frequente :
Urgência urinária :
Incontinência urinária :
Cor da urina :
Volume urinário :
Fezes
Prisão de ventre :
Diarreia :
Sensação de evacuação incompleta :
Fezes aderentes (pegajosas) :
Fezes com muco ou sangue :
Apetite e Digestão
Azia ou refluxo :
Distensão abdominal :
Vômito após comer :
Fome sem desejo de comer :
Sono
Dificuldade para adormecer :
Despertares frequentes :
Sono excessivo :
Estado Mental
Estado mental confuso :
Delírio durante febre :
Fadiga extrema e sonolência :
Irritabilidade :
Histórico Médico
Doenças pré-existentes :
Causa
Possível causa do problema :
Perguntas para Mulheres (Ciclo Menstrual)
Ciclo menstrual regular, adiantado, atrasado ou irregular :
Cor do fluxo menstrual :
Coágulos sanguíneos :
Cólica menstrual :
Outros desconfortos associados :
Corrimento vaginal (leucorreia) :
Cor do corrimento :
Volume do corrimento (abundante ou escasso) :
Odor :
Sensibilidade ou inchaço nas mamas :
Língua (Cor)
Cor da língua :
Complexão Facial
Complexão normal :
Complexão avermelhada :
Complexão pálida :
Complexão arroxeada/azulada :
Complexão escurecida/negra :
Pulso (Medicina Chinesa)
Pulso superficial (Fu) :
Pulso tenso (Jin) :
Pulso cheio e amplo (Hong) :
Pulso profundo (Chen) :
Pulso escorregadio (Hua) :
Pulso fino e fraco (Xi) :
Rotina
Horário de dormir :
Horário de levantar :
Ocupação / Atividade diária :
Outras observações :
Observações adicionais :
