Formulario de Consulta Médica China
Nombre :
Género :
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Región/Provincia:
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Otro contacto :
Temperatura :
Ritmo cardíaco :
Presión arterial :
Tiempo de evolución de la condición :
Síntomas principales :
Calor y Frío
¿Sensibilidad al frío? :
¿Sensibilidad al viento? :
¿Sensibilidad al calor? :
¿Alternancia entre sensación de calor y frío? :
¿Calor superficial con frío interno? :
Sudoración
¿Suda? :
¿Dónde suda? :
Cabeza
¿Dolor de cabeza? :
¿Mareos o vértigo? :
¿Rigidez en cuello y espalda? :
¿Sequedad nasal? :
¿Nariz tapada? :
¿Mocos? :
¿Mocos claros o espesos? :
¿Llagas bajo la nariz? :
Boca
¿Sabor amargo en la boca? :
¿Mal aliento? :
¿Dolor de muelas? :
Sed
¿Sed o boca seca? :
¿Prefiere bebidas frías o calientes? :
¿Cuánto líquido toma? :
Vómitos
¿Náuseas? :
¿Vómitos? :
Garganta
¿Dolor o inflamación de garganta? :
¿Garganta seca? :
¿Sensación de tener algo atorado en la garganta? :
Tos
¿Tos? :
¿Tos con flema? :
¿Flema clara o espesa? :
¿Dificultad para respirar? :
Oídos
¿Oídos tapados? :
¿Dificultad para oír? :
¿Zumbido en los oídos? :
Cuerpo
¿Erupciones o llagas en la piel? :
¿Dolor corporal? :
¿Dolor de cintura? :
¿Dolor en articulaciones? :
¿Inquietud o irritabilidad? :
¿Coloración amarillenta de la piel? :
¿Hinchazón abdominal y pesadez corporal, dificultad para moverse? :
¿Boca pastosa y aspecto demacrado? :
¿Dolor generalizado? :
Pecho y Corazón
¿Inquietud? :
¿Palpitaciones? :
¿Opresión en el pecho? :
¿Sensación de plenitud bajo el esternón con ascenso de energía al pecho? :
¿Sensación de malestar y agitación en el pecho? :
¿Falta de aliento? :
¿Cansancio para hablar? :
¿Endurecimiento bajo el esternón? :
¿Dolor cardíaco? :
¿Dolor bajo el esternón? :
¿Endurecimiento severo bajo el esternón? :
¿Dolor y endurecimiento bajo el esternón? :
¿Plenitud sin dolor bajo el esternón? :
¿Miedo? :
¿Acidez? :
¿Sensación de energía que choca contra el corazón? :
¿Dolor y calor en el corazón? :
Costados
¿Dolor en los costados? :
¿Endurecimiento o masa en los costados? :
¿Sensación de líquido en los costados? :
Abdomen
¿Dolor abdominal? :
¿Bultos duros en el abdomen? :
¿Palpitaciones debajo del ombligo? :
¿Contracciones espasmódicas en el bajo vientre? :
¿Ruidos intestinales? :
Espalda
¿Dolor de espalda? :
¿Sensibilidad al frío en la espalda? :
Extremidades
¿Manos y pies fríos? :
¿Dificultad para flexionar/extender brazos y piernas? :
¿Calambres en los pies? :
¿Pesadez y dolor en extremidades? :
Orina
¿Dificultad para orinar? :
¿Orina frecuente o en gran cantidad? :
¿Urgencia urinaria? :
¿Incontinencia? :
Color de la orina :
Volumen de orina :
Materia Fecal
¿Estreñimiento? :
¿Diarrea? :
¿Sensación de evacuación incompleta? :
¿Heces pegajosas? :
¿Moco o sangre en las heces? :
Apetico y Digestión
¿Acidez? :
¿Hinchazón abdominal? :
¿Vómitos después de comer? :
¿Hambre sin deseos de comer? :
Sueño
¿Dificultad para conciliar el sueño? :
¿Despertares frecuentes? :
¿Somnolencia? :
Estado Mental
¿Confusión mental? :
¿Delirio con fiebre? :
¿Cansancio y sueño? :
¿Irritabilidad? :
Enfermedades Previas
¿Antecedentes de enfermedades importantes? :
Causa
¿Sospecha la causa de su condición? :
Menstruación (Mujeres)
Ciclo menstrual: regular, adelantado, retrasado o irregular :
Color del flujo menstrual :
¿Coágulos? :
¿Dolor menstrual? :
¿Otros malestares asociados? :
¿Flujo vaginal? :
Color del flujo vaginal :
Flujo vaginal: abundante o escaso :
¿Olor? :
¿Dolor o hinchazón en mamas? :
Lengua
Color de la lengua :
Rostro
Color normal :
Enrojecido :
Pálido :
Azulado/verdoso :
Oscuro/negruzco :
Pulso
Superficial (flotante) :
Tenso :
Amplio y grande :
Profundo :
Resbaladizo :
Débil y fino :
Rutina Diaria
Hora de dormir :
Hora de despertar :
Ocupación / Actividad diaria :
Otra información :
Observaciones adicionales :
